*Nome:

*Cognome:

Indirizzo:

*Città:

CAP:

Telefono:

Cellulare:

Professione:

Data di nascita:

Numero componenti famiglia:

*E-mail:

*Messaggio:

Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/03 la informiamo che i dati da lei forniti verranno utilizzati esclusivamente da Vallebio (Bio Retail Srl) ai fini di poterle inviare materiale informativo e pubblicitario.
Autorizzazione al trattamento dei dati personali (D.Lgs 196/05):
Il sottoscritto Interessato, preso atto dell'informativa ricevuta, accettando il seguente modulo, attesta il proprio libero consenso affinchè Bio Retail Srl, proceda al trattamento dei propri dati personali come risultanti dall'informativa, nonchè alla loro comunicazione, nell'ambito dei soggetti espressamente risultanti dall'informativa medesima. Prende altresì atto che l'eventuale esistenza di dati sensibili fra quelli raccolti è indicata in modo chiaro, e conscio di ciò, estende il proprio consenso anche al trattamento e alla comunicazione di tali dati vincolando comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta dalla legge. Ai sensi dell'art. 7 della suddetta legge Ella potrà avere accesso ai suoi dati chidendone la modifica o la cancellazione scrivendo a: BIO RETAIL Srl - via Valenti, 1 - Centro Mirium - 60131 ANCONA - tel. 071 2901199 - fax 071 2917687 - mail: info@vallebio.it